Παρακαλούμε συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία:
Φύλο:
Ηλικία:
Επάγγελμα:
Χρήση Η/Υ:
Προηγούμενη οφθαλμολογική επέμβαση:
Διαγνωσμένη Οφθαλμολογική πάθηση:
Μυωπία / Αστιγματισμός / Υπερμετρωπία / Πρεσβυωπία:
Θεραπεία με οφθαλμικά κολλύρια:
Οργανικές παθήσεις (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης):
Οικογενειακό ιστορικό Γλαυκώματος:
Είδος του οφθαλμολογικού σας προβλήματος ή της επέμβασης που θέλετε να υποβληθείτε:
Όνομα:
Τηλέφωνο:
EMail:
|