Παρακαλούμε συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία:

Φύλο:

Ηλικία:

Επάγγελμα:

Χρήση Η/Υ:

Προηγούμενη οφθαλμολογική επέμβαση:

Διαγνωσμένη Οφθαλμολογική πάθηση:

Μυωπία / Αστιγματισμός / Υπερμετρωπία / Πρεσβυωπία:

Θεραπεία με οφθαλμικά κολλύρια:

Οργανικές παθήσεις (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης):

Οικογενειακό ιστορικό Γλαυκώματος:

Είδος του οφθαλμολογικού σας προβλήματος ή της επέμβασης που θέλετε να υποβληθείτε:

Όνομα:

Τηλέφωνο:

EMail: